Извещение форма 1 о несчастном случае

Содержание:

Извещение о несчастном случае на производстве

В течение рабочего дня сотрудники могут подвергаться опасностям на производстве. Очень важно в критических ситуациях помнить о правилах, сформулированных в нормативно-правовых документах. О произошедшем несчастном случае работодатель обязан своевременно и по утвержденной форме сообщить в различные органы. Когда и кому следует отправить уведомление, а также какие бланки использовать, расскажем в статье.

Порядок извещения о несчастном случае на производстве

Сообщить о несчастье следует в течение суток. В какие сроки, какую форму оповещения и в какие органы направлять, зависит от вида несчастного случая (далее — НС).

Видов НС немного:

  • групповые;
  • легкие;
  • тяжелые;
  • со смертельным исходом.

Рассмотрим подробнее порядок направления извещения.

Утверждена Приказом ФСС РФ от 24.08.2000 N 157

Форма 1. Утверждена Постановлением Минтруда России от 24.10.2002 N 73

Извещение о несчастном случае, форма 1

Специалист по охране труда обязательно должен максимально точно указать время случившегося. От этого момента будет отсчитываться срок уведомления органов.

Чтобы не пропустить суточный срок, нужно срочно направить соответствующий запрос в медучреждение, в которое поступил сотрудник, с просьбой выслать подтверждение. В подтверждении нужно обязательно поставить отметку о получении запроса: заключение медики должны представить незамедлительно.

Во все организации, которые представитель работодателя должен уведомить, лучше съездить лично. Рекомендуем подготовить по два экземпляра извещений, чтобы один с подтверждением получения оставался на руках. Это единственный документ, который подтверждает, что о несчастном случае вы сообщили вовремя.

Если сроки поджимают, то документы можно передать любыми доступными средствами связи. У принимающей стороны нужно уточнить должность и ФИО получившего документ и зафиксировать факт уведомления в журнале.

Ответственность

Важно уложиться в сроки, указанные в таблице выше. Если руководитель компании не организует эту работу, случай будет считаться сокрытым. Ответственность предусмотрена ст. 5.27 и ст.15.34 КоАП РФ.

Рассмотрим более подробно, кто и за что несет в этом случае ответственность:

Извещение о несчастном случае на производстве

О несчастном случае, произошедшем в организации, необходимо обязательно сообщить уполномоченным органам. Минтрудом России утвержден порядок действия работодателя в такой ситуации, а также форма уведомления, которое нужно направить. Рассмотрим требования чиновников подробнее.

По нормам статьи 228.1 Трудового кодекса РФ , если на территории организации произошла ситуация, когда человек получил травму, руководитель обязан известить об этом госорганы, уполномоченные на контроль трудового законодательства. При этом перечень таких ведомств, а также срок их извещения прямо зависят от степени тяжести несчастного случая. Рассмотрим алгоритм действий работодателя в такой ситуации, а также разберем порядок извещения о несчастном случае на производстве.

Порядок извещения: кому и в какие сроки направить

Для начала необходимо разобраться с тем, что именно законодатель подразумевает под несчастным случаем на производстве. Обычно это возникновение ситуации, в результате которой человек получил:

  • любые физические повреждения;
  • обморожения любых частей тела;
  • ожоги;
  • поражение электрическим током;
  • утопление;
  • падение с высоты;
  • отравление газом или другими химическими веществами.

Такие ситуации могут возникнуть вследствие аварий, стихийных бедствий, а также, что хуже всего, неосторожных действий самих пострадавших или нарушения техники безопасности. Такие травмы могут быть разными по степени тяжести: от легких повреждений, после которых работнику даже нет необходимости брать больничный лист, до самых тяжелых последствий — смерти пострадавшего. Пострадавших лиц при этом может быть как один, так и несколько. На собственное усмотрение определять степень травм не нужно. Степень тяжести несчастного случая — легкий или тяжелый — устанавливается только на основании Приложения к приказу Минздравсоцразвития России от 24.02.2005 N 160

Информировать госорганы по закону необходимо обо всех подобных происшествиях, однако перечень ведомств, а также сроки существенно различаются. Для наглядности мы собрали их в таблицу:

Извещение о несчастном случае на производстве

Подборка наиболее важных документов по запросу Извещение о несчастном случае на производстве (нормативно-правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).

Нормативные акты: Извещение о несчастном случае на производстве

Статьи, комментарии, ответы на вопросы: Извещение о несчастном случае на производстве

Документ доступен: в коммерческой версии КонсультантПлюс

Формы документов: Извещение о несчастном случае на производстве

Документ доступен: в коммерческой версии КонсультантПлюс

Документ доступен: в коммерческой версии КонсультантПлюс

Извещение о несчастном случае на производстве: образец заполнения

Рано или поздно на каждом предприятии может произойти неприятный производственный инцидент, при котором страдает рабочий персонал. В этом случае работодатель обязан знать, как правильно уведомить госструктуры о данном факте. Образец извещения о несчастном случае на производстве – в нашей консультации.

Какой использовать бланк

В первую очередь отметим, что разработана специальная форма извещения о несчастном случае на производстве. Образец готовят на основе бланка, который содержит Приложение № 1 к постановлению Минтруда России от 24 октября 2002 года № 73 (Форма 1).

Вообще этим нормативным документом утверждены:

  • бланки, которые нужны для расследования и учета несчастий на производстве;
  • особенности их расследования в отдельных отраслях и организациях.

Как ни странно, упомянутое постановление Минтруда России никак не регламентирует заполнение извещения о несчастье на производстве. Поэтому подготовленный нами образец непременно поможет в этом. Тем более что на закон отводит совсем немного времени.

Ниже показан примерный образец заполнения извещения о несчастном случае на производстве:

Извещение о несчастном случае на производстве

В качестве примера приведем извещение о групповом несчастном случае, форма 1 (она же подается, если трагедия случилась с одним человеком).

Бланк извещения о несчастном случае на производстве

Обязанности нанимателя

Несчастным случаем считается событие, в результате которого работник получил:

  • телесные повреждения;
  • ожог или обморожение;
  • поражение электрическим током;
  • а также травмы, полученные в результате аварий, стихийных бедствий и иных факторов.

Особо тяжелым его последствием является смерть сотрудника, в том числе в результате утопления или удушения.

Согласно ст. 228.1 ТК РФ , работодатель обязан проинформировать о произошедшем организации, которые будут принимать участие в расследовании произошедшего. С этой целью используется извещение о несчастном случае, форма 1 которого является законодательно установленной.

В извещении указывается:

  • наименование работодателя;
  • юридический адрес и местонахождение организации;
  • Ф.И.О. работодателя;
  • дата и время происшествия, описание выполняемой сотрудником работы и обстоятельств;
  • число пострадавших/погибших сотрудников;
  • Ф.И.О. и профессия пострадавшего (при групповом случае данные указываются о каждом пострадавшем);
  • характер полученных травм (при групповом случае данные указываются о каждом пострадавшем);
  • Ф.И.О. и должность лица, передавшего извещение, время и дата передачи;
  • Ф.И.О. и должность лица, получившего извещение, время и дата получения;

После получения извещения следственные органы начинают проводить расследование несчастного случая.

Сроки оповещения

Как быстро

Куда

Происшествие

в течение суток

территориальное объединение профсоюзов

пострадали 2 и более человека (не смертельный исход)

территориальное объединение профсоюзов

тяжелый несчастный случай

со смертельным исходом

территориальный орган ФСС

в течение трех суток

любой несчастный случай на производстве

Ответственность работодателя

Травма на производстве подпадает в разряд застрахованных событий. Последствия травмы компенсируются работнику согласно нормам Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24.07.1998 N 125-ФЗ. Поэтому за утаивание страхового случая наниматель несет ответственность.Согласно ст. 15.34 КоАП РФ, это грозит штрафом в размере:

  • для граждан — от 300 до 500 руб.;
  • для сотрудников — от 500 до 1 000 руб.;
  • для организаций — от 5 000 до 10 000 руб.

Если в результате расследования события будет доказано, что работодатель нарушил трудовое законодательство и не соблюдал требования охраны труда, размер штрафа составит, согласно ст. 5.27 КоАП РФ:

  • для должностных лиц — 1000 — 5000 руб.;
  • для предпринимателей — от 1000 до 5000 руб. или приостановление работы компании на срок до 90 суток;
  • для юр.лиц — от 30 000 до 50 000 руб. или закрытие организации на срок до 90 суток.

Если событие произошло в результате нарушения правил техники безопасности и повлекло за собой тяжкие увечья работника, виновный будет оштрафован. Размер штрафа может составить до 200 000 руб. В некоторых случаях наказанием становится лишение свободы на срок до одного года.

Если в результате нарушения техники безопасности наступила смерть сотрудника, человек, признанный виновным, может понести наказание в виде лишения свободы на срок до трех лет, согласно ст. 143 УК РФ.

Если выяснится, что работник тоже виновен в том, что получил травму (т.е. не соблюдал технику безопасности), комиссия установит степень вины в процентном соотношении.

Извещение о несчастном случае на производстве: бланк 2018

Согласно статье 228.1 ТК РФ, работодатель обязан проинформировать уполномоченные государственные органы о произошедшем несчастном случае, причем от его вида зависит форма этого уведомления. Из статьи вы узнаете, когда нужно составить извещение, а когда сообщение, где скачать их образцы и куда направить составленный документ.

В каких случаях и по какой форме составлять уведомление о несчастном случае на производстве

Работодатель должен проинформировать о несчастных случаях (групповых, тяжелых, со смертельным исходом):

  • государственную инспекцию труда;
  • прокуратуру по месту происшествия;
  • администрацию по месту регистрации (например, управу или префектуру);
  • территориальный орган, контролирующий организацию (например, Ростехнадзор);
  • ФСС (по месту регистрации работодателя в качестве страхователя);
  • территориальное объединение организаций профсоюзов.

Скачать документы из статьи

Утвержденные формы документов, необходимых для расследования и учета НС на производстве, размещены в Постановлении Минтруда от 24 октября 2002 г. № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и положения об особенностях расследования на производстве в отдельных отраслях и организациях». Полный перечень госорганов, в которые необходимо направить уведомления по соответствующим формам приведен в таблице.

Вид несчастного случая

Организация и нормативно-правовой акт, устанавливающий необходимость извещения

Любой НС (групповой, легкий, тяжелый, со смертельным исходом), происшедший с застрахованным лицом

Фонд социального страхования по месту регистрации работодателя в качестве страхователя (подп. 6 п. 2 ст. 17 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ; абз. 7 ч. 1 ст. 228.1 ТК РФ; п. 5 Положения о расследовании несчастных случаев, утв. постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73)

В течение суток со дня наступления несчастного случая

Групповой НС (два человека и более), тяжелый или со смертельным исходом (ч. 1, 2 ст. 228.1 ТК РФ)

1) ГИТ субъекта РФ, на территории которого произошел НС. Адреса ГИТ субъектов РФ указаны на официальном сайте Роструда. (абз. 2 ч. 1 ст. 228.1 ТК РФ; п. 15 Административного регламента, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 21 сентября 2011 г. № 1065н)*.

2) Прокуратура по месту происшествия. Адрес прокуратуры можно уточнить в прокуратуре субъекта РФ, контактная информация размещена на официальном сайте Генеральной прокуратуры РФ. (абз. 3 ч. 1 ст. 228.1 ТК РФ).

3) Администрация субъекта РФ и (или) администрация органа местного самоуправления по месту государственной регистрации работодателя в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя (например, управа или префектура) (абз. 4 ч. 1 ст. 228.1 ТК РФ).

4) Работодатель, направивший пострадавшего (абз. 5 ч. 1 ст. 228.1 ТК РФ).

5) Территориальный орган соответствующего федерального органа исполнительной власти, контролирующего объект или организацию, на которых произошел несчастный случай (например, территориальный орган Ростехнадзора) (абз. 6 ч. 1 ст. 228.1 ТК РФ).

6) Территориальное объединение профсоюзов (ч. 2 ст. 228.1 ТК РФ)

7) Исполнительный орган страховщика по вопросам обязательного социального страхования от НС на производстве и профессиональных заболеваний (по месту регистрации работодателя в качестве страхователя) (абз. 7 ч. 1 ст. 228.1 ТК РФ).

В течение суток со дня наступления несчастного случая

НС, который по прошествии времени перешел в категорию тяжелых или со смертельным исходом (ч. 5 ст. 228.1 Трудового кодекса)

1) ГИТ субъекта РФ, на территории которого произошел несчастный случай. Адреса ГИТ субъектов РФ указаны на официальном сайте Роструда. (ч. 5 ст. 228.1 ТК РФ, п. 15 Административного регламента, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 21 сентября 2011 г. № 1065н)*.

2) Территориальное объединение организаций профсоюзов (ч. 5 ст. 228.1 ТК РФ).

3) Территориальный орган соответствующего федерального органа исполнительной власти, контролирующего объект или организацию, на которых произошел НС (например, территориальный орган Ростехнадзора) (ч. 5 ст. 228.1 ТК РФ)

4) О страховых случаях – в исполнительный орган страховщика (по месту регистрации работодателя в качестве страхователя) (ч. 5 ст. 228.1 ТК РФ)

В течение трех суток после получения сведений об изменении тяжести травмы

* ГИТ субъекта РФ, на территории которого произошел НС, работодатель должен уведомлять только при групповом, тяжелом или несчастном случае со смертельным исходом (ст. 228.1 ТК РФ). Обратиться в ГИТ работодатель вправе и тогда, когда в результате НС работник получил легкие повреждения, если требуется консультация (ст. 356 ТК РФ).

Извещение о несчастном случае на производстве: образец заполнения

Как видно из таблицы выше, форма уведомления зависит, от того, в какое ведомство оно направляется. Форма 1 извещения является унифицированной.

В ней следует указать:

  • название организации, адрес;
  • ведомственную и отраслевую принадлежность (ОКВЭД основного вида деятельности);
  • фамилию и инициалы руководителя предприятия;
  • описание происшествия (нужно указать время происшествия до минуты, место, обстоятельства, при которых произошел несчастный случай);
  • число пострадавших, в том числе погибших;
  • данные всех пострадавших: должность, полное имя, количество лет;
  • характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных каждым пострадавшим;
  • фамилию и инициалы лица, передавшего извещение, дату и время передачи извещения.

Графу 7 заполняет сотрудник госоргана, принявший извещение. Он должен зафиксировать время передачи документа и проставить свои данные.

По закону работодатель обязан передать извещение в течение одного дня с момента происшествия. Но при этом он сам выбирает способ передачи извещения. Можно отвезти его лично, отправить со своим представителем или курьером, почтой, факсом или другими доступными способами. Важно иметь доказательство отправки документа.

Экземпляр извещения с отметкой о принятии храните в компании. Этот документ будет подтверждением, что вы сообщили о несчастном случае.

Сообщение о несчастном случае на производстве

Сообщение в исполнительный орган страховщика по вопросам обязательного социального страхования оформляется по форме, утвержденной Приказом ФСС № 157. В нем следует указать вид трудовых отношений, а также по какому договору работает пострадавший: трудовому или гражданско-правовому.

В форме сообщения о страховом случае отсутствует графа со сведениями о принимающем лице. Следует попросить должностное лицо отделения ФСС России внести Ф.И.О., должность, дату и время получения сообщения на свободном месте бланка.

Несчастный случай на производстве будет считаться сокрытым, если работодатель в течение суток не сообщил о нем в ФСС и другие уполномоченные государственные структуры. За это компанию и директора могут оштрафовать по КоАП РФ:

ст. 5.27 – должностных лиц на сумму от 1000 до 5000 руб., лиц без образования юрлица от 1000 до 5000 рублей; юрлиц от 30 000 до 50 000 руб.;

ст. 15.34 – должностных лиц в размере от 500 до 1000 руб., юрлиц в размере от 5000 до 10 000 руб.

Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев

к Постановлению Министерства труда

и социального развития

от 24 октября 2002 г. 73

ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА

НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ

СЛУЧАЕ, НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)

(наименование организации, ее ведомственная

и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного

вида деятельности), место нахождения и юридический

адрес; фамилия и инициалы

работодателя — физического лица, его регистрационные

данные, вид производства, адрес,

(дата и время (местное) несчастного случая,

выполнявшаяся работа , краткое описание места

происшествия и обстоятельств, при которых произошел

(число пострадавших, в том числе погибших)

(фамилия, инициалы и профессиональный статус

пострадавшего (пострадавших), профессия

(должность) , возраст — при групповых несчастных

случаях указывается для каждого

(характер и тяжесть повреждений здоровья,

полученных пострадавшим (пострадавшими), —

при групповых несчастных случаях указывается

для каждого пострадавшего отдельно)

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,

дата и время передачи извещения)

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,

дата и время получения извещения)

Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

(подпись, фамилия, инициалы

«__» ______________ 200_ г.

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая _______________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является

(являлся) пострадавший ___________________________________________

(наименование, место нахождения,

юридический адрес, ведомственная

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);

фамилия, инициалы работодателя —

Наименование структурного подразделения __________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «__» ____________ 200_ г. по «__» __________ 200_ г.

(если не проводилась — указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ___________

200_ г. по «__» ___________ 200_ г. ______________________________

(если не проводилось —

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

(число, месяц, год,

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

(краткое описание места происшествия с указанием

опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска,

8. Обстоятельства несчастного случая

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших

несчастному случаю, описание событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие сведения,

установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия ____________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения _________________________________________

(нет, да — указать состояние и степень

опьянения в соответствии с заключением по

результатам освидетельствования, проведенного

в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая _________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,

9. Причины несчастного случая ____________________________________

и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п. 9

настоящего акта; при установлении факта грубой

неосторожности пострадавшего указать

степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________________________

(фамилии, инициалы, дата)

УТВЕРЖДАЮ Один экземпляр направляется

___________________________ пострадавшему или его

(подпись, фамилия, инициалы доверенному лицу

«__» ______________ 200_ г.

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая _______________________________

(число, месяц, год и время происшествия

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой

является (являлся) пострадавший __________________________________

(наименование, место нахождения,

3. Организация, направившая работника ____________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении

которого произошел несчастный случай _____________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где

произошел несчастный случай ______________________________________

(наименование и адрес организации,

где проводился тренировочный

спортивные соревнования, описание места происшествия

с указанием опасных факторов, типа используемого

спортивного оборудования, его основных параметров,

года изготовления и т.д.)

7. Описание обстоятельств несчастного случая

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших

несчастному случаю, описание событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие сведения,

установленные в ходе расследования)

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения _________________________________________

(нет, да — указать состояние и степень

опьянения в соответствии с заключением по

результатам освидетельствования, проведенного

в установленном порядке)

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,

8. Причины несчастного случая ____________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного

случая с указанием нарушенных

требований нормативных правовых актов, локальных

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием

иных нормативных правовых и локальных нормативных

актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п. 8

настоящего акта, при установлении факта грубой

неосторожности пострадавшего указать

степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________________________

(фамилии, инициалы, дата)

О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ТЯЖЕЛОГО

НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)

Расследование ________________________________ несчастного случая,

со смертельным исходом)

происшедшего «__» _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.

(наименование, место нахождения, юридический адрес

организации, отраслевая принадлежность

(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование

вышестоящего федерального органа

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя —

проведено в период с «__» ________ 200_ г. по «__» _______ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего

(пострадавших); фамилия, инициалы,

должность и место работы других лиц, принимавших

участие в расследовании несчастного

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение _______________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

членов семьи, находящихся на

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «__» ___________ 200_ г. по «__» ___________ 200_ г.

(если не проводилась — указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ___________

200_ г. по «__» ___________ 200_ г. ______________________________

(если не проводилось —

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

(число, месяц, год,

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

(краткое описание места происшествия с указанием

опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска,

4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному

изложение событий и действий пострадавшего

(пострадавших) и других лиц, связанных с

несчастным случаем, характер и степень тяжести

полученных пострадавшим (пострадавшими)

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные

данные об алкогольном или ином

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие

сведения, установленные в ходе

5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________

и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения

законодательных и иных нормативных правовых и локальных

нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц

с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п. 5

настоящего акта; при установлении факта грубой

(пострадавших) указать степень его (их)

вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая

(излагается решение лиц, проводивших расследование

несчастного случая, о квалификации

несчастного случая со ссылками на соответствующие

статьи Трудового кодекса Российской

Федерации и пункты Положения об особенностях

расследования несчастных случаев на

производстве в отдельных отраслях и организациях,

Минтруда России от 24 октября 2002 г. 73,

и указывается наименование организации

(фамилия, инициалы работодателя — физического лица),

где подлежит учету и регистрации

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту документы

и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________________________

(фамилии, инициалы, дата)

ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА

по несчастному случаю ___________________________________________,

(групповому, с легким, тяжелым,

со смертельным исходом)

происшедшему «__» ___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего

(пострадавших), наименование и

юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ

основного вида деятельности)

организации; фамилия и инициалы работодателя —

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием _______________________________________________________

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;

государственного надзора и контроля (с указанием

их должностей); других лиц,

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____

(указываются причины и основания

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __

(указать название организаций (комиссий организаций)

или фамилии, инициалы, должности работников

правоохранительных органов, ранее проводивших

расследование данного происшествия)

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение _______________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

членов семьи, находящихся на

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

(число, месяц, год)

(первичный, повторный, внеплановый,

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «__» __________ 200_ г. по «__» ____________ 200_ г.

(если не проводилась — указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ___________

200_ г. по «__» ___________ 200_ г. ______________________________

(если не проводилось —

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

(число, месяц, год,

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

(краткое описание места происшествия с указанием

опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к травме: ___________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному

изложение событий и действий пострадавшего

(пострадавших) и других лиц, связанных с

несчастным случаем, характер и степень тяжести

полученных пострадавшим (пострадавшими)

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные

данные об алкогольном или ином

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие

сведения, установленные в ходе расследования)

На основании проведенного мною расследования прихожу к

заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как

(связанный / не связанный)

с производством, оформлению актом _______________________________,

(актом формы Н-1 или актом

учету и регистрации ______________________________________________

(наименование организации или фамилия

и инициалы работодателя — физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

(указать основную и сопутствующие причины несчастного

случая со ссылками на нарушенные

требования законодательных и иных нормативных правовых

актов, локальных нормативных актов)

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований

законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных

нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц

с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных

актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными

в настоящем заключении)

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда,

подпись, дата, печать / именной штамп)

ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)

_____________________________ «__» ___________ 200_ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в __ час.__ мин.

Опрос окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая, образованной приказом ________________________

_________________________________ от «__» __________ 200_ г. __,

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

(члена комиссии), производившего опрос)

в помещении _____________________________________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,

должностного лица организации):

1) фамилия, имя, отчество ________________________________________

2) дата рождения _________________________________________________

3) место рождения ________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации __________________________

5) гражданство ___________________________________________________

6) образование ___________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи ______________________________

8) место работы или учебы ________________________________________

9) профессия, должность __________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________

фамилия, инициалы лиц,

участвовавших в опросе:

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего «__» _________

200_ г. с _______________________________________________________,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

(излагаются показания опрашиваемого, а также

поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в

опросе лиц _______________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________________. Содержание заявлений: _______

(поступили, не поступили)

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего опрос, дата)

(подписи, фамилии, инициалы иных

С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________

(подпись, фамилия, инициалы

Протокол прочитан вслух __________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________________

(содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

Протокол составлен _______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

комиссии или иного лица, проводившего опрос,

ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО

«__» _________ 200_ Г. С _________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность)

_____________________________ «__» ____________ 200_ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в __ час. __ мин.

Осмотр окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая на производстве, образованной приказом ________

(фамилия, инициалы работодателя — физического лица

_________________________________ от «__» __________ 200_ г. __,

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______

(наименование организации и ее структурного

подразделения либо фамилия и инициалы работодателя —

физического лица; дата несчастного случая)

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии __________________________________

фамилии, инициалы других лиц,

участвовавших в осмотре:

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего,

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего

или очевидцев несчастного случая, краткое изложение

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,

транспортного средства и другого оборудования), где произошел

несчастный случай ________________________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка),

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,

станка, транспортного средства и другого оборудования)

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента, приспособления и других предметов, которыми была

(указать конкретно их наличие и состояние)

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств

сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

(занулений), изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

и других средств индивидуальной защиты, их соответствие

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______

7) состояние освещенности и температуры __________________________

освещения и обогрева

помещений и их состояние)

В ходе осмотра проводилась _______________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты ______________________________________

(перечень и индивидуальные

характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются __________________________________

(схема места происшествия,

фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в

осмотре лиц ______________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________________. Содержание заявлений: _______

(поступили, не поступили)

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр места происшествия)

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

участвовавших в осмотре

С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________

(подписи, фамилии, инициалы

участвовавших в осмотре

Протокол прочитан вслух __________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________________

(содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

Протокол составлен _______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена) комиссии, проводившего осмотр,

О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

И ПРИНЯТЫХ МЕРАХ

Несчастный случай на производстве, происшедший ___________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей) ___________________________________

пострадавшего, место работы:

наименование, место нахождения и юридический адрес

организации, фамилия и инициалы

работодателя — физического лица и его

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на

производстве ___, утвержденным «__» _________ 200_ г. __________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;

установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного

(при несчастном случае со смертельным исходом —

по заключению органа судебно — медицинской

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего

Освобожден от работы с «__» ________ 200_ г. по «__» ________ 200_

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода

пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате

несчастного случая на производстве _______________________ руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате

несчастного случая на производстве _________________________ руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,

оформление материалов и др.) ___________________________ руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая

на производстве ____________________________________________ руб.;

(сумма строк 4 — 7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в

возмещение вреда ________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим

право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ____________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в

возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на

(излагается информация о реализации мероприятий

по устранению причин несчастного случая,

предусмотренных в акте о несчастном случае,

предписании государственного инспектора труда и

других документах, принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель) _________________________________

Главный бухгалтер ________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

(наименование организации, фамилия, имя, отчество
работодателя — физического лица,
его регистрационные данные)

Дата и
время
нес-
част-
ного
случая

Профес-
сия
(долж-
ность)
постра-
давшего

Место, где
произошел
несчастный
случай
(структур-
ное под-
разделе-
ние)

Вид про-
исшест-
вия,
привед-
шего к
несчаст-
ному
случаю

Описание
обстоя-
тельств,
при ко-
торых
произо-
шел нес-
частный
случай

акта
формы
Н-1
(Н-1ПС)
о нес-
частном
случае
на про-
изводст-
ве и да-
та его
утверж-
дения

Последствия
несчастного
случая (ко-
личество
дней нетру-
доспособ-
ности, ин-
валидный,
смертельный
исход)

Принятые
меры по
устране-
нию при-
чин нес-
частного
случая